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開發廠商/申請機關(單位)

• 開發應用系統接受卡片範圍(可複選)*(必填)
  自然人憑證

  工商憑證

  政府憑證

  組織及團體憑證
• 機關單位名稱(開發廠商)*(必填)
• 機關統一代碼OID(統一編號)*(必填)
• 應用專案中文名稱*(必填)
• 聯絡人相關資訊
  姓名*(必填)
  

  職稱
  

  電話*(必填)
  

  傳真
  

  E-MAIL*(必填)
  (E-MAIL務必填寫，確認正確無誤)

  地址*(必填)
  
• 申請理由與開發目的

保密切結書